POLE MEDICO-CHIRURGICAL SÉCURISÉ - 15 ANS D'EXPERIENCE - MÉDECINS ESTHÉTIQUES INSCRITS AU CONSEIL DE L'ORDRE - NOUVELLE TECHNIQUE SANS CICATRICE - CONSEILS ET CONSULTATIONS GRATUITS SUR RDV

Diagnostic gratuit

Avec Calvitie Solutions, vous êtes encadré par des Professionnels.

Nous vous invitons à remplir ce questionnaire pour obtenir un diagnostic gratuit dans les meilleurs délais.

Pour un suivi de qualité, un de nos professionnels prendra contact avec vous et vous expliquera en quoi une visite de visu est indispensable pour garantir une expertise pertinente.

Votre demande de diagnostic

Coordonnées

Nom :	•
Prénom :
Sexe :	•
Age :	•
Profession :
Code Postal :	•
Ville :
Pays :
Téléphone :	•
Email :

Point téléphonique

A quelle heure peut-on vous contacter ? :
Avez-vous une préférence pour le jour ? :

Pour mieux vous connaitre

A quel âge la chute de cheveux a t-elle commencé ? :
Avez-vous dans votre famille des gens dégarnis ? :	Oui Non
Pensez-vous que la chute se soit stabilisée ? :	Oui Non
Vos cheveux sont-ils : :
Vos remarques ou commentaires :

Vérification

Code antispam

Les informations que vous allez nous transmettre sont à usage purement interne et resteront confidentielles.
Elles ne seront pas transmises à des tiers (partenaires commerciaux, etc..).
Vous disposez d'un droit d'accès, de modification de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 - Informatique, fichiers et Libertés).